Aggiornamenti in aritmologia
Prevenzione e  Terapia dello Scompenso Cardiaco
52 convegno cardiologia milano
Associazione Silvia Procopio

Malattia aterosclerotica: lineeguida AHA/ACC sulla prevenzione secondaria – Aggiornamento 2006


Sin dall’aggiornamento del 2001 delle lineeguida AHA/ACC sulla prevenzione secondaria , importanti evidenze da studi clinici hanno confermato la validità delle terapie aggressive di riduzione del rischio per i pazienti con malattia coronarica o altra malattia vascolare aterosclerotica, tra cui malattia arteriosa periferica, malattia aortica aterosclerotica e malattia carotidea.

Il management aggressivo dei fattori di rischio permette di migliorare la sopravvivenza, ridurre gli eventi recidivanti e la necessità di procedure interventistiche, e di migliorare la qualità della vita.

Lineeguida AHA/ACC per la prevenzione secondaria nei pazienti con malattia coronarica o altra malattia vascolare – Aggiornamento 2006

Fumo

Obiettivo: cessazione completa e nessuna esposizione al fumo da tabacco ambientale.

Raccomandazioni:

a) consigliare ai fumatori di smettere di fumare [ I (B) ];

b) assistere i fumatori che vogliono smettere di fumare e stabilire con loro un piano per la cessazione dell’abitudine al fumo [ I (B) ];

c) invitare i fumatori a partecipare a specifici programmi o impiegare la terapia farmacologica ( trattamento di sostituzione della nicotina, Bupropione ) [ I (B) ];

d) evitare l’esposizione al fumo di tabacco ambientale, sia a casa che sul posto di lavoro[ I (B) ] .

Pressione sanguigna

Obiettivo: pressione sanguigna inferiore a 140/90mmHg, oppure inferiore a 130/80mmHg se il paziente ha diabete o malattia renale cronica .

Raccomandazioni:

a) tutti i pazienti dovrebbero controllare il proprio peso corporeo, aumentare l’attività fisica, moderare l’assunzione di alcol, ridurre il sodio, aumentare l’assunzione di frutta fresca, vegetali e prodotti caseari a basso contenuto di grassi. [ I (B) ]

b) i pazienti con pressione sanguigna maggiore o uguale a 140/90mmHg ( o maggiore o uguale a 130/80mmHg per coloro che sono affetti da malattia renale cronica o diabete ) dovrebbero essere sottoposti a trattamento farmacologico, iniziando con i beta-bloccanti e/o gli Ace-inibitori e successivamente aggiungendo altri farmaci come i diuretici tiazidici. [ I (A) ]

Lipidi

Obiettivo: ridurre il colesterolo LDL al di sotto di 100mg/dl. Qualora i livelli di trigliceridi fossero maggiori o uguali a 200mg/dl, il colesterolo non-HDL dovrebbe essere inferiore a 130mg/dl.

Raccomandazioni:

a) tutti i pazienti dovrebbero iniziare una dietoterapia, riducendo l’assunzione di acidi grassi saturi ( < 7% delle calorie totali ), di acidi grassi trans e del colesterolo ( < 200mg/die ). Dovrebbero essere assunti steroli e stenoli vegetali ( 2g/die ) e fibre viscose ( > 10g/die ) per abbassare ulteriormente il colesterolo LDL [ I (B) ]. Dovrebbero essere assunti acidi grassi omega-3 sia sotto forma di pesce che di capsule ( 1g/die ). In presenza di elevati livelli di trigliceridi dovrebbero essere impiegate dosi maggiori [ IIb (B) ]

b) tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati o promuovere attività fisica giornaliera [ I (B) ];

c) il profilo lipidico a digiuno dovrebbe essere valutato per tutti i pazienti, ed entro 24 ore per i pazienti ospedalizzati a causa di un evento coronarico. Per i pazienti ospedalizzati, deve essere iniziato il trattamento ipolipemizzante prima della loro dimissione come segue: 

  1) valori di colesterolo LDL dovrebbero essere inferiori a 100mg/dl [ I (A) ]; un’ulteriore riduzione del colesterolo LDL a < 70mg/dl è ragionevole [ IIa (A) ];

  2) qualora il colesterolo LDL al basale sia maggiore o uguale a 100mg/dl, è necessario intensificare la terapia farmacologica ipolipemizzante ( con eventuale impiego di un’associazione [ I (A) ]; 

  3) se i valori di colesterolo LDL al basale sono compresi tra 70 e 100mg/dl, è ragionevole trattare fino a raggiungere livelli di colesterolo LDL inferiori a 70mg/dl [ IIa (B) ];

  4) se i valori dei trigliceridi sono compresi tra 200 e 499 mg/dl, il colesterolo non-HDL dovrebbe essere inferiore a 130mg/dl [ I (B) ]. Un ulteriore riduzione del colesterolo non-HDL a valori inferiori a 100mg/dl è ragionevole [ IIa (B) ]; 

  5) se i valori dei trigliceridi sono maggiori o uguali a 500mg/dl, le opzioni terapeutiche per prevenire la pancreatite sono rappresentate dal fibrato o dalla Niacina prima della terapia per abbassare il colesterolo LDL. Se possibile è consigliato il raggiungimento dei valori di colesterolo non-HDL inferiori a 130mg/dl [ I (C) ] ; o le opzioni terapeutiche per abbassare il colesterolo non-HDL sono:

    i. più intensa terapia per abbassare il colesterolo LDL [ I (B) ];

    ii. Niacina ( dopo la terapia per abbassare il colesterolo LDL ) [ IIa (B) ]; 

    iii. terapia con fibrato ( dopo la terapia per abbassare il colesterolo LDL ) [ IIa (B) ].

Attività fisica

Obiettivo: 30minuti, 7giorni alla settimana ( minimo 5 giorni alla settimana ).

Raccomandazioni:

a) deve essere valutato il rischio associato all’attività fisica dalla storia dei pazienti e/o mediante test da sforzo [ I (B) ];

b) tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a svolgere 30-60minuti di attività aerobica di moderata intensità ( camminare veloce ) per più giorni alla settimana ( preferibilmente tutti ) [ I (B) ];

c) incoraggiare il training di resistenza per 2 giorni alla settimana [ IIb (C) ]

Peso corporeo

Obiettivo: indice di massa corporea ( BMI ) compreso tra 18.5 e 24.9 Kg/m2 e riduzione della circonferenza-vita a 102 cm ( 40 inches ) per gli uomini e circa 88 cm ( 35 inches ) per le donne.

Raccomandazioni:

a) incoraggiare la riduzione o il mantenimento del peso corporeo attraverso un appropriato bilanciamento dell’attività fisica, assunzione calorica e programmi comportamentali fino al raggiungimento dei valori di BMI compresi tra 18.5 e 24.9 kg/m2 [ I (B) ];

b) se la circonferenza-vita ( misurata orizzontalmente alla cresta iliaca ) è maggiore o uguale a 88 cm per le donne e 102 cm per gli uomini, è necessario modificare lo stile di vita, e prendere in considerazione strategie di trattamento per la sindrome metabolica [ I (B) ];

c) lo scopo iniziale per la terapia finalizzata alla riduzione del peso dovrebbe essere quello di ridurre il peso corporeo di circa il 10% dal basale [ I (B)].

Diabete

Obiettivo: HbA1c < 7%.

Raccomandazioni:

a) qualora i valori di HbA1c siano più elevati del 7%, modificare lo stile di vita ed iniziare la farmacoterapia [ I (B) ];

b) modificare in modo deciso altri fattori di rischio ( es. attività fisica, peso corporeo, pressione sanguigna, colesterolo ) [ I(B) ].

Farmaci antiaggreganti/Farmaci anticoagulanti

Raccomandazioni:

a) tutti i pazienti, a meno di controindicazioni, dovrebbero assumere l’Acido Acetilsalicilico ( Aspirina ) da 75 a 162mg/die e continuare in modo indefinito. Per tutti i pazienti che devono essere sottoposti a bypass coronarico, l’Aspirina dovrebbe essere iniziata entro 48 ore dopo l’intervento chirurgico per ridurre la chiusura del graft della vena safena. I regimi di dosaggio che variano da 100 a 325mg/die sembrano essere efficaci. Dosaggi superiori a 162mg/die possono essere continuati fino a 1 anno [ I (B) ];

b) i pazienti dopo sindrome coronarica acuta o intervento coronarico percutaneo ( PCI ) con impianto di stent dovrebbero iniziare ad assumere Clopidogrel ( Plavix ) 75mg/die in associazione all’Aspirina fino a 12 mesi ( 1 o più mesi per lo stent di metallo nudo, 3 o più mesi per lo stent a eluizione di Sirolimus, 6 o più mesi per lo stent a eluizione di Paclitaxel ) [ I (B) ]. I pazienti che sono stati sottoposti a PCI con impianto di stent dovrebbero iniziare a ricevere più alti dosaggi di Aspirina ( 325mg/die ) per 1 mese per lo stent di metallo nudo, 3 mesi per lo stent a eluizione di Sirolimus e 6 mesi per lo stent a eluizione di Paclitaxel [ I (B) ];

c) nei pazienti con fibrillazione atriale cronica, fibrillazione atriale parossistica, flutter atriale o con trombo ventricolare sinistro deve essere impiegato il Warfarin nel range INR compreso tra 2 e 3 [ I (A) ]. L’impiego del Warfarin in associazione ad Acido Acetilsalicilico e/o a Clopidogrel è associato ad un aumentato rischio di sanguinamento; questi pazienti dovrebbero essere tenuti strettamente monitorati [ I (B) ].

Bloccanti il sistema renina-angiotensina-aldosterone

Raccomandazioni:

a) tutti i pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra uguale o inferiore al 40% e i pazienti con ipertensione, diabete o malattia renale cronica, dovrebbero assumere Ace inibitori a meno che non ci siano controindicazioni, e continuare in modo indefinito [ I (A) ];

b) tra i pazienti a più basso rischio con normale frazione d’eiezione ventricolare sinistra in cui i fattori di rischio cardiovascolare siano ben controllati e la rivascolarizzazione è stata ben eseguita, l’impiego degli Ace inibitori può essere considerato opzionale [ IIa (B) ].

Bloccanti il recettore dell’angiotensina

Raccomandazioni:

a) i bloccanti del recettore dell’angiotensina trovano impiego nei pazienti che non tollerano gli Ace inibitori e che hanno insufficienza cardiaca o che hanno avuto infarto miocardico con frazione d’eiezione ventricolare sinistra inferiore o uguale al 40% [ I (A) ];

b) può essere presa in considerazione l’associazione tra un bloccante del recettore dell’angiotensina ed un Ace inibitore nei pazienti con insufficienza cardiaca con disfunzione sistolica [ IIb (B) ].

Antagonisti dell’aldosterone

Raccomandazioni:

a) gli antagonisti dell’aldosterone possono essere impiegati nei pazienti infartuati, senza significativa disfunzione renale o iperkaliemia che stanno già assumendo dosi terapeutiche di un Ace inibitore e di un beta-bloccante, che presentano una frazione d’eiezione ventricolare sinistra inferiore o uguale al 40% e che sono affetti da diabete o presentano insufficienza cardiaca [ I (A) ].

Beta-bloccanti< br>
Raccomandazioni.

a) tutti i pazienti che hanno avuto un infarto miocardico, sindrome coronarica acuta o disfunzione ventricolare sinistra con o senza sintomi di insufficienza cardiaca, dovrebbero assumere, a meno di specifiche controindicazioni, i beta-bloccanti e continuare in modo indefinito [ I (A) ];

b) può essere preso in considerazione l’impiego cronico di beta-bloccanti nei pazienti con altre malattie coronariche o nei pazienti con diabete, a meno di eventuali controindicazioni [ IIa (C) ].

Vaccinazione antinfluenzale

Raccomandazione:

a) i pazienti con malattia cardiovascolare dovrebbero essere vaccinati contro l’influenza [ I (B) ].

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Fonte: Journal of American College of Cardiology, 2006


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