Aggiornamenti in Cardiologia
Aggiornamento in Medicina
Una meta-analisi ha mostrato che il test genetico per la resistenza a Clopidogrel ( Plavix ) non offre alcun reale vantaggio negli esiti cardiovascolari nei pazienti trattati con il farmaco antiaggregante piastrinico.
Portare uno o più alleli associati con un più basso metabolismo dei farmaci era correlato in modo significativo a una minore inibizione piastrinica e a un più basso rischio di sanguinamento negli studi con solo Clopidogrel.
Tuttavia il rischio di eventi cardiovascolari più alto del 18% tra questi individui ha perso significato ed è scomparso dopo il controllo per bias di un piccolo studio.
Guardando solo a studi con almeno 200 eventi, il rischio relativo di eventi cardiovascolari tra i pazienti predetti essere come scarsi responder in base al genotipo di CYP2C19 era sostanzialmente neutro a 0.97.
Negli studi che hanno incluso sia Clopidogrel sia i bracci di confronto, il genotipo di CYP2C19 non ha avuto alcun impatto sugli effetti di Clopidogrel sugli eventi cardiovascolari o sul sanguinamento ( entrambi P maggiori di 0.05 per interazione ).
Nonostante un buon caso per la genotipizzazione di CYP2C19 basato sul metabolismo di Clopidogrel e l'aggregazione piastrinica, la meta-analisi non ha dimostrato un’associazione clinicamente importante del genotipo con esiti cardiovascolari, con la possibile eccezione di trombosi dello stent.
La trombosi dello stent aveva il più forte legame generale con alleli a funzione ridotta ( RR=1.75 ), corrispondente ad un incremento assoluto di 14 trombosi dello stent per 1.000 individui. Ma anche per questa misurazione, studi più grandi hanno mostrato una tendenza verso l’annullamento.
Questi risultati inevitabilmente hanno portato ad aspettative troppo entusiastiche per la farmacogenomica nel personalizzare il dosaggio di Clopidogrel.
L'FDA ha emesso un black box warning di diminuita efficacia di Clopidogrel nei lenti metabolizza tori, raccomandando l’esecuzione di un test per identificare il genotipo CYP2C19.
Sebbene l'American Heart Association ( AHA ) e l’American College of Cardiology ( ACC ) abbiano subito replicato che non vi erano prove sufficienti per una tale raccomandazione, l’FDA ha successivamente approvato i test per il genotipo CYP2C19 e per la reattività piastrinica.
Tuttavia, in assenza di evidenze cliniche da uno studio randomizzato di ampie dimensioni, i medici dovrebbero usare raramente i test per CYP2C19 o per la reattività piastrinica ed interpretare i risultati con cautela.
La meta-analisi ha incluso 32 studi ( 6 studi randomizzati ) per un totale di 42.016 pazienti che sono andati incontro a 3.545 eventi cardiovascolari, 579 eventi di trombosi dello stent e 1.413 eventi di sanguinamento.
La maggior parte degli studi era stata compiuta in un quadro di sindrome coronarica acuta; 8 studi hanno riguardato pazienti con malattie cardiache stabili, in gran parte sottoposti a impianto di stent.
Una volta esaminati i 26 studi che includevano solo gli individui esposti a Clopidogrel, gli alleli a ridotta funzione hanno abbassato il rischio assoluto di emorragie a 5-8 eventi ogni 1.000 individui, ma con 8-12 eventi cardiovascolari in più per 1.000 soggetti.
Il potenziale beneficio clinico della genotipizzazione per regolare la dose potrebbe quindi non essere così grande come inizialmente supposto. ( Xagena2011 )
Fonte: Journal of American Medical Association, 2011
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