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Trombosi subclinica dei lembi valvolari nella sostituzione chirurgica e transcatetere di valvole aortiche bioprotesiche


La trombosi subclinica dei lembi delle valvole aortiche bioprotesiche dopo sostituzione transcatetere della valvola ( TAVR ) e sostituzione chirurgica della valvola aortica ( SAVR ) è stata osservata con l’imaging TC ( tomografia computerizzata ).
Uno studio ha riportato la prevalenza della trombosi subclinica dei lembi nella sostituzione chirurgica e transcatetere delle valvole aortiche e l'effetto di nuovi anticoagulanti orali ( NOAC ) sulla trombosi subclinica e la successiva emodinamica valvolare e i risultati clinici sulla base di due Registri di pazienti sottoposti a imaging TC dopo TAVR o SAVR.

I pazienti arruolati tra 2014 e il 2017 nel registro RESOLVE e tra il 2014 e il 2016 nel registro SAVORY, hanno eseguito l'imaging TC con un protocollo di imaging a volume quadridimensionale dedicato a intervalli variabili dopo TAVR e SAVR.

La trombosi subclinica dei lembi valvolari è stata definita come la presenza di un movimento ridotto del lembo, insieme alle corrispondenti lesioni ipoattenuate mostrate con tomografia computeizzata.
Sono stati raccolti dati basali demografici, sulla terapia antitrombotica e sui risultati clinici. Sono state analizzate tutte le scansioni TC, gli ecocardiogrammi e gli eventi neurologici.

Dei 931 pazienti sottoposti a imaging TC ( 657, 71%, nel registro RESOLVE e 274, 29%, nel registro SAVORY ), 890 ( 96% ) avevano scansioni TC interpretabili ( 626, 70%, nel registro RESOLVE e 264, 30%, nel registro SAVORY ).
106 ( 12% ) di 890 pazienti presentavano trombosi subclinica dei lembi valvolari, tra cui 5 ( 4% ) di 138 con trombosi delle valvole chirurgiche rispetto a 101 ( 13% ) di 752 con trombosi delle valvole transcatetere ( P=0.001 ).

Il tempo mediano dalla sostituzione della valvola aortica alla tomografia computerizzata per l'intera coorte è stato di 83 giorni.

La trombosi subclinica dei lembi valvolari è stata meno frequente nei pazienti trattati con anticoagulanti ( 8, 4%, su 224 ) rispetto a quelli trattati con doppia terapia antipiastrinica ( 31, 15%, su 208; P minore di 0.0001 ); i nuovi anticoagulanti orali sono stati altrettanto efficaci in confronto al Warfarin [ Coumadin ] ( 3, 3%, di 107 vs 5, 4%, di 117; P=0.72 ).

La trombosi subclinica dei lembi valvolari si è risolta in 36 su 36 pazienti ( 100% ) ( Warfarin 24, 67%, NOAC 12, 33% ) trattati con anticoagulanti, mentre è rimasta persistente in 20 su 22 pazienti ( 91% ) che non hanno ricevuto anticoagulanti ( P minore di 0.0001 ).

Una proporzione maggiore di pazienti con trombosi subclinica dei lembi aveva gradienti valvolari aortici superiori a 20 mm Hg e aumenti nei gradienti valvolari aortici superiori a 10 mm Hg ( 12 su 88, 14% ) rispetto a quelli con normale movimento dei lembi valvolari ( 7, 1%, di 632; P minore di 0.0001 ).

Sebbene i tassi di ictus non fossero diversi tra i pazienti con movimento ridotto dei lembi valvolari ( 4.12 ictus per 100 anni-persona ) o senza movimento ridotto dei lembi valvolari ( 1.92 ictus per 100 anni-persona ) ( P=0.10 ), la trombosi subclinica dei lembi è stata associata a un aumento dei tassi di attacchi ischemici transitori ( TIA; 4.18 TIA per 100 anni-persona vs 0.60 TIA per 100 anni-persona; P=0.0005 ) e tutti gli ictus o TIA ( 7.85 vs 2.36 per 100 anni-persona; P=0.001 ).

La trombosi subclinica dei lembi valvolari si è verificata frequentemente nelle valvole aortiche bioprotesiche, più comunemente nelle valvole con impianto transcatetere anzichè chirurgico.
L'anticoagulazione sia con i nuovi anticoagulanti orali che con Warfarin, ma non la duplice terapia antiaggregante, è risultata efficace nella prevenzione o nel trattamento della trombosi subclinica dei lembi valvolari.
La trombosi subclinica dei lembi valvolari è stata associata a un aumento dei tassi di TIA e ictus o TIA.
Nonostante i risultati eccellenti dopo TAVR con le valvole di nuova generazione, la prevenzione e il trattamento della trombosi subclinica dei lembi valvolari potrebbe offrire una potenziale opportunità per un ulteriore miglioramento dell'emodinamica valvolare e degli esiti clinici. ( Xagena2017 )

Chakravarty T et al, Lancet 2017; 389: 2383-2392

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